Il Finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN), di Mario Budroni
Premessa. La Privatizzazione: Le decisioni del Governo – La discussione all’interno dei partiti. La sostenibilità: Gli interlocutori – L’Allocazione delle risorse – La razionalizzazione della spesa nel SSN. Il ruolo della sanità privata: Gli Istituti di Cura – La funzione del privato – Il secondo pilastro. La posizione dell’Italia tra i paesi più progrediti: Gli indicatori – Il finanziamento nei vari Paesi OCSE. Conclusioni. *** L’Autore, del quale abbiamo pubblicato dei precedenti saggi importanti, è medico epidemiologo e lavora nella sanità pubblica a Sassari.
Premessa. Nel decennio 2010-2019 tra tagli e definanziamenti al SSN (servizio sanitario nazionale) sono stati sottratti circa € 37 miliardi. La Nota di Aggiornamento del DEF 2013 prevedeva un finanziamento che riduceva progressivamente la quota di PIL destinata alla sanità pubblica dal 7,1% al 6,7%. Nel DEF 2017 (11 aprile2017) il rapporto spesa sanitaria/PIL diminuiva dal 6,7% del 2017 al 6,4% nel 2019. Questo valore si raggiungeva tenendo costante lo stanziamento nel corso degli anni, tagliando il finanziamento del Governo centrale e, da parte delle Regioni, accettando tagli alla sanità pur di mantenere intatti i trasferimenti su altre voci di spesa. A fronte di una politica sanitaria di questo genere bisogna dare risposta ai seguenti quesiti: 1) si vuole privatizzare il SSN? 2) il SSN è sostenibile? 3) che ruolo si vuol dare alla sanità privata? 4) come ci collochiamo nei confronti dei paesi più progrediti?
1) La Privatizzazione.
Le decisioni del Governo. Pare opportuno tenere i confronti sino al 2019 perché la pandemia ha alterato i conti e, infatti, nella finanziaria del 2021 per la sanità è previsto un aumento di due miliardi e novecento milioni a fronte di un fabbisogno stimato di quattro miliardi e trecento milioni. Il finanziamento pubblico del SSN è aumentato complessivamente, dal 2010 al 2019, di € 8,8 miliardi, crescendo in media dello 0,9% annuo, tasso inferiore a quello dell’inflazione media annua pari a 1,07%. In altre parole, l’incremento del Fondo Sanitario Nazionale nell’ultimo decennio non è stato neppure sufficiente a mantenere il potere di acquisto.
Tutti i governi dal 2010 al 2019 hanno contribuito al progressivo indebolimento del più grande intervento pubblico mai realizzato in Italia. I partiti politici, negli stessi anni, non sono stati capaci di offrire ai Governi, che si sono succeduti, un quadro oggettivo per stimare l’entità delle risorse necessarie a rilanciare la sanità pubblica. Nell’agenda politica e nei confronti tra partiti non si palesa mai un’intenzione di chiudere il SSN. I principi liberisti in questo periodo sono molto di moda; la Regione Lombardia ha dato un grosso vantaggio alla sanità privata e l’esempio americano ha sempre raccolto molti consensi. Nella Legge di Bilancio 2019 ci sono alcune conferme e passi avanti per migliorare la sanità pubblica, anche se sono rimaste disattese inderogabili necessità per la tenuta della stessa, in particolare quelle concernenti il personale e all’applicazione dei nuovi LEA.
La discussione all’interno dei partiti. Vediamo ora le proposte dei partiti propagandate durante la campagna elettorale del 2018. Il PD e +Europa propongono un rilancio del finanziamento pubblico, senza definire l’entità o rimandando genericamente a standard europei. Liberi e Uguali, oltre a prevedere un investimento di cinque miliardi di euro in cinque anni per il rinnovamento tecnologico e l’edilizia sanitaria, propone un forte rilancio del finanziamento pubblico per riallineare progressivamente l’Italia alla media dei paesi dell’Europa occidentale, anche se questo richiederebbe di colmare un gap di quasi novanta miliardi di euro, poiché oggi la spesa media pubblica pro-capite, dei paesi di riferimento, è quasi il doppio di quella italiana. Movimento 5 Stelle propone di eliminare solo il ticket sui farmaci; Partito Comunista, Per una Sinistra Rivoluzionaria e Potere al Popolo invocano la soppressione di ogni forma di compartecipazione, trascurando che con l’eliminazione del ticket verrebbe meno la sua funzione di “moderatore dei consumi” di prestazioni diagnostiche e specialistiche. In ogni caso, nessuna forza politica identifica le modalità per recuperare le risorse necessarie per la revisione di ticket, risorse cui le Regioni non intendono rinunciare. La Lega propone il superamento del modello ospedalo-centrico, la presa in carico territoriale gestita da una centrale operativa; la riduzione dei tempi d’attesa nei pronto soccorso tramite strutture a bassa intensità di cura e associazioni di volontariato, lo sviluppo e la sviluppo di forme associative dei medici di medicina generale; il completamento delle reti oncologiche. Un’indicazione davvero sorprendente poiché in Lombardia, dove la Lega amministra da diversi decenni, ha operato in maniera esattamente contraria. Forza Italia punta su libertà di scelta e “incentivazione della competizione pubblico-privato a parità di standard”. Questa sintesi non è esaustiva delle proposte (ovviamente elettorali) dei partiti, ma mi preme sottolineare che non si trova nessun accenno a un depotenziamento del SSN.
2) La sostenibilità.
Gli interlocutori. Preso atto che la politica vuole mantenere pubblico il SSN, ci dobbiamo mettere il problema della sua sostenibilità. Le restrizioni finanziarie imposte dalla crisi economica degli ultimi anni, hanno indebolito il sistema di offerta di servizi e prestazioni sanitarie, aumentando le difficoltà di accesso alle cure e amplificando le diseguaglianze. In questo momento, il conflitto sempre più frequente tra Governo e Regioni, e spesso tra Regioni e Aziende Sanitarie, influenza negativamente la gestione del SSN. Dissidio che andrà ad acuirsi per la richiesta sempre più pressante, da parte di alcune Regioni, di regionalismo differenziato. Allo stesso tempo i cittadini non pensano alla sanità come un loro bene comune da salvaguardare, ma, una volta diventati pazienti, ripongono aspettative irrealistiche nei confronti di una medicina infallibile, e condizionano la domanda di servizi e prestazioni inefficaci, inappropriate o addirittura dannose. Per altro verso non cambiano stili di vita inadeguati che aumentano il rischio di malattia.
L’allocazione delle risorse. A fronte di un taglio consistente del finanziamento della sanità sono stati incrementati i sussidi individuali a fini elettoralistici e senza indicazione di priorità e un programma chiaro. Il bonus di ottanta euro è stato distribuito senza un obiettivo preciso di crescita economica; per la quota 100 del pensionamento è stata scelta una discriminante legata all’età e agli anni di servizio anziché a bisogni reali delle attività lavorative; il reddito di cittadinanza, se ha dato sollievo a un milione e centosessanta mila famiglie, ha fallito sul piano dell’inserimento al lavoro e ha lasciato scoperti i migranti poveri. Certo è difficile scegliere come spendere i soldi pubblici, ma priorità e obiettivi chiari e trasparenti aiuterebbero ad accettare meglio le decisioni.
La razionalizzazione della spesa nel SSN. Il Decreto Ministeriale (DM) n° 70 del 2015 prevedeva un numero di posti letto di 3,7 ogni 1000 abitanti. Questa indicazione era scaturita dalla considerazione che dal 2000, il numero di posti letto ospedalieri era diminuito in tutti i paesi dell’UE a causa, almeno in parte, dello sviluppo di opzioni di assistenza ambulatoriale e della riduzione della durata media della degenza per i pazienti. “La riduzione dei posti letto deriva sia dal percorso di appropriatezza che prevede una conversione di ricoveri ordinari in day hospital e prestazioni territoriali e la conversione di ricoveri in day hospital in prestazioni territoriali, sia dal calcolo dei posti letti normalizzati nel caso di scarso utilizzo dei posti letti esistenti” (DM 70/2015). In altri termini se l’occupazione dei posti letto in un reparto non è ottimale, questi possono essere messi a disposizione dei reparti più affollati. I bassi tassi di occupazione riflettono un sottoutilizzo delle risorse. Giusto per fare un esempio in Sardegna abbiamo un indice d’occupazione dei posti letto del 77% (Ministero della Salute- Annuario statistico del SSN 2019) rispetto a una media nazionale dell’83% e un valore ottimale dell’85%. Prima di chiedere un aumento bisognerebbe rendere più efficiente l’utilizzo. È evidente che trasferire parte delle cure al territorio comporterà una riduzione della quota alberghiera dei ricoveri e di conseguenza della spesa. Il maggior carico di lavoro del territorio comporterà una profonda riorganizzazione che dovrebbe coinvolgere le ASL, i medici di famiglia, gli specialisti ambulatoriali e i medici di guardia medica. Le indicazioni del DM 70/2015 vanno tenute in conto e dovrebbero essere messe in discussione nel momento in cui si dimostrasse un bisogno reale (non una domanda) di salute.
3) Il ruolo della sanità privata.
Gli Istituti di Cura. In Italia abbiamo 1000 ospedali, di cui il 51,8% pubblici e 48,2% privati accreditati (con convenzione e pagati dalle Regioni): Abbiamo in totale191.000 posti letto di cui il 76,7% sono pubblici e il 23,3 privati accreditati. Esistono inoltre sessantatré istituti di cura non convenzionati (esclusivamente a pagamento) di cui ventisei nel Lazio, dieci in Piemonte, nove in Lombardia, cinque a Bolzano e i restanti tredici divisi tra Toscana, Emilia, Veneto, Liguria e Campania.
La funzione del privato. Il piano sanitario nazionale dovrebbe dare indicazioni precise sul ruolo della sanità pubblica e di quella privata accreditata. Al momento non si ha un criterio unico per tutto il Paese, infatti, mentre in alcune Regioni il privato ha una funzione d’integrazione, in Lombardia i due servizi sono nettamente in competizione. Per dare un esempio di una mancanza di visione chiara e programmata, ritorniamo in Sardegna. A Olbia era stato appena costruito un nuovo ospedale pubblico e poco tempo dopo è stato autorizzato un ospedale privato. La sola apertura ha messo in crisi l’ospedale di Tempio e non è detto che in futuro non possa creare problemi anche a quello di Olbia. La cosa grave è che non è stato redatto un piano in cui siano rilevati i bisogni di salute della popolazione della Gallura e un’ipotesi dei risultati attesi da una tale operazione. Il secondo pilastro. Negli ultimi anni sono cresciuti in maniera esponenziale i fondi sanitari gestiti dalle assicurazioni. In occasione del 12° Forum Risk Management di Firenze, tenutosi il 28/11/2017, il Consigliere Delegato di RBM Assicurazione salute (banca Intesa), partecipando alla tavola rotonda “Sostenibilità e fondi integrativi e mutue, modelli di erogazione di servizi: una vera integrazione tra offerta pubblica e privata”, ha avanzato una proposta. Ha detto testualmente: “Un secondo pilastro complementare per tutti i cittadini che evitando di far pagare di tasca propria le cure a 36 milioni di italiani intermedi collettivamente la spesa sanitaria privata garantendo al sistema sanitario la disponibilità di 22 miliardi di euro/annui aggiuntivi ed un contenimento della spesa sanitaria privata da 8,7 miliardi di euro a 4,3 miliardi annui. [O, in alternativa], l’esternalizzazione di alcune forme di assistenza (opting out) che […] promuova un’assunzione di responsabilità per i cittadini con redditi più alti (15 milioni di cittadini) mediante l’assicurazione privata della totalità delle loro cure sanitarie […]”.
È scontato che le assicurazioni hanno capacità persuasive e sono presenti nei media e nei giornali e spesso organizzano eventi in collaborazione con Regioni, Istituti e Agenzie nazionali. I fondi assicurativi non propongono la realizzazione di un SSN privato, dato che l’esperienza degli ultimi decenni ci mostra chiaramente la maggiore efficacia e i minori costi dei sistemi pubblici. Sostengono tuttavia che le assicurazioni private renderanno sostenibile la spesa sanitaria nei prossimi anni, considerato l’invecchiamento della popolazione. Nei loro piani assicurativi troviamo un insieme di prestazioni, talora offerte in modo inadeguato. Non si trova una loro proposta su assistenza domiciliare, su cronicità e non autosufficienza. Altro argomento di propaganda è che la crescita della spesa sanitaria è inevitabile e supera, quella del Pil. Il sistema assicurativo serve a renderla compatibile, offrendo un’altra fonte di finanziamento. Se si osservano i premi assicurativi della Svizzera o degli USA, si può notare che crescono più del PIL, dell’inflazione e del costo della sanità.
4) La posizione dell’Italia tra i paesi più progrediti.
Gli indicatori. Nel 2019 in Italia, la speranza di vita alla nascita era di 80,8 anni per gli uomini e 85,2 per le donne. La mortalità infantile era del 2,7 per 1000 nati vivi. Il primo indicatore è il valore più alto in Europa, il successivo è al sesto posto in Europa. Questi indicatori sono tra i più sensibili e correlati con la qualità di un sistema sanitario che garantisce prevenzione e cura delle malattie.
Il finanziamento nei vari Paesi OCSE. Secondo Health at a Glance 2019 (gli indicatori OCSE) gli Stati Uniti hanno speso per l’assistenza sanitaria il 16,9% del Pil, quattro punti più della Svizzera, secondo paese con il 12,2%. Germania, Francia, Svezia e Giappone hanno speso quasi l’11% del Pil. L’Italia ha speso l’8,8 % del PIL (spesa pubblica+ privata). La Spagna spende come l’Italia, il Regno Unito un punto percentuale in più e Israele un punto percentuale in meno. La spesa media europea è del 9,9% del PIL. Gli USA sono l’unico Stato dove la spesa privata supera quella pubblica.
Conclusioni. Il nostro sistema sanitario è universalistico e abbastanza equo, prevalentemente finanziato dallo stato e in rapporto di complementarietà con l’intervento privato. Per rendere sostenibile il nostro SSN sicuramente non abbiamo bisogno di privatizzarlo o di affidarlo al secondo pilastro (le assicurazioni) come si può evincere dalla spesa sanitaria di USA e Svizzera. Ci sono poi diversi aspetti del nostro SSN che possono essere messi in discussione e migliorati. Bisogna evitare interventi sanitari inefficaci e inappropriati, l’acquisto a costi eccessivi di tecnologia e beni e servizi sanitari.
Sicuramente va disciplinato dal Governo il rapporto e l’integrazione pubblico-privato; la libera professione dei medici deve essere finalizzata ai reali bisogni di salute della popolazione. È opportuno rilanciare le politiche per il personale e programmare il fabbisogno dei medici e altre professioni sanitarie. Credo infine sia necessari un programma nazionale d’informazione rivolto ai pazienti e tutti i cittadini per ridurre il consumismo sanitario e promuovere decisioni informate. Il miglioramento dell’organizzazione e della qualità del SNN comporterà un grande intervento politico e sicuramente anche un maggiore impegno finanziario.
