Sindaci e aziende sanitarie, di Mario Budroni e Antonio Saba.
SOMMARIO: Le funzioni degli enti locali nella sanità. Attribuzione di responsabilità del buono/cattivo funzionamento dei servizi sanitari. Il rilevamento degli indicatori sanitari in Sardegna. Le azioni intraprese dai sindaci per il miglioramento della sanità in Sardegna. ***Mario Budroni è epidemiologo, Antonio Saba igienista.
Le funzioni degli enti locali nella sanità.
L’articolo tredici della legge d’istituzione del servizio sanitario nazionale (legge 833/78) recita: sono attribuite ai comuni tutte le funzioni amministrative in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera che non siano espressamente attribuite allo stato e alle regioni. I comuni esercitano le funzioni della presente legge in forma singola o associata mediante le unità sanitarie locali, ferme restando le attribuzioni di ciascun sindaco come autorità sanitaria locale.
Tale disposizione non è mai stata abrogata con le successive leggi di riordino del servizio sanitario nazionale (legge 502/92 , 517/93, 229/99).
Vediamo ora nel dettaglio le funzioni attribuite agli enti locali.
Alla Conferenza sanitaria territoriale o sociosanitaria provinciale compete esprimere nell’ordine:
1- Parere alla Giunta regionale sul raggiungimento degli obiettivi fissati per la conferma dell’incarico del direttore generale dell’azienda una volta trascorsi i ventiquattro mesi dalla sua nomina;
2- Parere alla Giunta regionale per la decadenza dall’incarico di direttore generale, in caso di violazioni di legge o principio di buon andamento o imparzialità dell’amministrazione o per grave disavanzo;
3- Richiesta alla Giunta Regionale di revoca del direttore generale o di non disporne la conferma, per manifesta mancata attuazione del programma sanitario annuale e di quello triennale;
4- Parere sull’adozione o modifica dell’atto aziendale sempre al direttore generale dell’Azienda Sanitaria Locale prima della sua trasmissione alla Giunta Regionale a fini di verifica di conformità ai suoi indirizzi;
5- Concorrere alla definizione della programmazione attuativa locale; (vedi art. trentatré nuova legge regionale)
6- Verificare entro il 30 giugno di ogni anno del raggiungimento degli obiettivi previsti dal PLUS (Piano locale unitario dei Servizi) e dal PAL (Programmazione attuativa locale) di cui delibera gli indirizzi per la nuova programmazione – anche il piano degli investimenti- di cui dovrà tener conto e rispondere degli obiettivi il direttore generale. Eventuali scostamenti rilevati devono trovare larga giustificazione;
7- Verificare sullo stato di attuazione dei programmi concordati;
Il Comitato di Distretto socio sanitario (nella cessata ATS Sardegna) nell’ordine:
- · Esprime parere obbligatorio sui programmi delle attività distrettuali;
- · Verifica l’andamento delle attività di competenza del Distretto e formula, ai direttori del Distretto e di Area, osservazioni e proposte sull’organizzazione e sulla gestione dei servizi e delle strutture di livello distrettuale;
- · Opera per la diffusione dell’informazione relativa ai settori socio-sanitari e socio-assistenziali e promuove, a livello d’indirizzo politico, l’integrazione e il coordinamento delle attività collegate.
Infine deve essere attivo e operante un Ufficio di Pubblica Tutela. Questo è un organismo autonomo e indipendente, istituito in tutte le Aziende Sanitarie Locali e le Aziende Ospedaliere pubbliche, a tutela dei diritti delle persone che accedono ai servizi e alle prestazioni sanitarie e sociosanitarie, che dovrà occuparsi non solo di questioni legate al mancato rispetto delle carte dei servizi da parte degli Enti gestori nei confronti del cittadino/utente, ma del processo di “presa in carico”, dei diritti della persona e della famiglia, dell’accesso alla rete dei servizi. Esso opera al di fuori di ogni rapporto gerarchico con l’unico obiettivo di fornire agli utenti un supporto nella tutela dei loro diritti.
Attribuzione di responsabilità del buono/cattivo funzionamento dei servizi sanitari. È consuetudine inveterata attribuire alla politica la responsabilità del buon o mal funzionamento della sanità. Comunemente si attribuisce ai così detti politici la colpa di mal selezionare il management e a seguire, sia la dirigenza sia le professionalità adeguate a soddisfare i bisogni organizzativi ed economico-finanziari dell’azienda ma soprattutto quelli sanitari dell’utenza.
In ambito statale sono evidenti atti e comportamenti di tipo centralistico che l’utenza attribuisce in genere alla così detta ”politica romana”. Un’entità quasi astratta e percepita lontana dal vivere quotidiano. Su questa si è soliti esprimere valutazioni superficiali, prevalentemente emotive, come si usa dire, ”di pancia”, raramente frutto di analisi personali e ben ponderate e il più delle volte demandate a “ soggetti più esperti di noi”. La lontananza da cui si osservano le decisioni – si badi bene sul proprio interesse sanitario- degli organismi centrali ne sfuma le responsabilità dirette, personali e/o di gruppo (leggi partito), all’interno di quella più ampia e generica di governo. Difficilmente il cittadino associa l’insufficiente, ritardata o addirittura mancata risposta al suo bisogno di salute a una responsabilità personale ben individuabile. Non avendo con questa persona né rapporti di conoscenza diretta e tanto meno di consuetudine, vengono a mancare un corpo e un viso del quale cogliere, per esempio, il grado di coinvolgimento così come abitualmente avviene nel corso delle sue comuni relazioni sociali. Non ha, in definitiva, a chi chiedere conto.
L’ambito regionale, per quanto più vicino al cittadino, richiama lo stesso concetto di lontananza dai problemi sanitari propri del cittadino per quanto sia mitigata da un’intermediazione, meno rara di quella possibile nell’ambito nazionale. In questo caso è garantita, anche se non sempre e non per tutti, da soggetti individuabili più facilmente: rappresentanti politici locali o uomini cosi detti di “potere” conosciuti personalmente e in ogni caso percepiti “vicini”. L’ambito regionale rimanda pertanto a una meglio individuabile e “personificabile” responsabilità: in pratica a quel qualcuno cui attribuire, più facilmente, meriti o richiami se non addirittura colpe.
Esiste però anche un ambito locale: provinciale e comunale, in cui si devono esercitare le responsabilità del ruolo. Ambiti previsti dalla norma e più facilmente raccordabili a figure di rappresentanza conosciute: sindaci o assessori scelti direttamente o indirettamente dai cittadini a fini d’indirizzo e controllo delle attività sanitarie. Sino ad ora questi sono stati individuati nella loro preminente funzione di tutela degli interessi del territorio cui garantire strutture di offerta sanitaria, l’assunzione delle varie figure professionali dedicate e non di rado, condizionare la definizione dei vari ruoli dirigenziali previsti. Prevalentemente centrati sugli aspetti economico / occupazionali della loro missione “politica” territoriale, essi sono marginali, quando non assenti, sul versante delle ricadute delle loro scelte, soprattutto nelle regioni meno “attente al tema salute.
Questi organismi d’indirizzo e controllo locale sono comparabili, sul piano logico dell’impianto legislativo con quelli previsti dalla legislazione vigente in Francia, Germania, e Regno Unito che sono dotati di Sistemi Sanitari non di rado valutati come meglio centrati sui bisogni territoriali e più performanti del nostro, sia dagli esperti sia dai media e anche dai nostri cittadini.
In particolare la Francia ha un Sistema sanitario centralizzato ma radicato al livello territoriale con le ARS (Agences regionales de Santé), coadiuvate dalle delegazioni dei dipartimenti (le nostre province) locali. La Germania, ha un Sistema Sanitario, parzialmente decentrato, ha però affidato importanti funzioni e competenze ai Land regionali e fra queste l’assistenza ospedaliera e i relativi investimenti, la prevenzione delle malattie, le tossico dipendenze, la formazione medica, i servizi di sanità pubblica, riservando largo spazio al livello comunale. Il Regno Unito ha sistemi operativamente decentrati e con funzioni esecutive svolte dagli enti locali. Gli organismi locali italiani, previsti dalla legislazione e prima indicati hanno, in definitiva, un’ampia possibilità d’intervento sulla programmazione e controllo del sistema sanitario regionale.
Il rilevamento degli indicatori sanitari in Sardegna. A fronte di tutte queste competenze attribuite agli organismi citati e costituiti dai sindaci o loro delegati, vediamo qual è la situazione sanitaria in Sardegna sulla base degli indicatori di salute e d’impatto sanitario che periodicamente sono rilevati e quali azioni sono state intraprese per migliorare i servizi d’assistenza. Esistono indicatori utilizzati a livello nazionale e internazionale per capire il buon funzionamento o meno degli ospedali. Sono disponibili diversi indicatori ma ci possiamo fermare ai quattro più rilevanti che sono: il tasso di ospedalizzazione, la degenza media, l’indice comparativo di performance (ICP) e l’indice case-mix (ICM). In tutti gli ospedali dell’isola non sono conformi agli standard accettati a livello nazionale. Il numero di parti cesarei è sempre alto con valori di 25,20 per 100 parti. Mentre la percentuale di parti molto pretermine avvenuti in punti nascita senza UTIN (unità di terapia intensiva neonatale) ha un flusso dati insufficiente per qualità e copertura. La Percentuale di pazienti (età 65+) con diagnosi principale di frattura del collo del femore operati entro due giornate in regime ordinario si aggira intorno al 55% a fronte del 70% delle regioni più efficienti. Migliora invece il tasso di ospedalizzazione che nel 2018 è di 13,91%.
Per quanto riguarda i livelli essenziali di assistenza che il Servizio Sanitario Nazionale è tenuto ad assicurare, l’ultima rilevazione effettuata dal ministero della salute riporta il seguente quadro. Nel 2018 sono valutate positivamente Abruzzo, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Lombardia, Marche, Piemonte, Toscana, Umbria e Veneto. Si collocano con un punteggio compreso tra 200 e 160 (minimo livello accettabile): Basilicata, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Puglia e Sicilia. La Sardegna di cui sono indicati in “griglia” i soli dati di misura degli anni 2017 e 2018, è collocata sotto il livello minimo “accettabile”. Gli indicatori accettabili sono la copertura vaccinale nei bambini a ventiquattro mesi per ciclo base (3 dosi) (polio, difterite, tetano, epatite B, pertosse, Hib) con una percentuale del 95,2%, i controlli sanitari svolti nelle fasi di produzione e distribuzione degli alimenti, il numero di posti letto attivi in hospice sul totale dei deceduti per tumore. D’altro canto abbiamo al di sotto degli standard: l’Intervallo Allarme-Target dei mezzi di soccorso in minuti che presenta un dato insufficiente per qualità e copertura, il numero di posti equivalenti per assistenza agli anziani ≥ 65 anni in strutture residenziali per 1.000 anziani residenti, il numero di posti equivalenti residenziali in strutture che erogano assistenza ai disabili ogni 1.000 residenti, il numero di prestazioni specialistiche ambulatoriali di risonanza magnetica per 100 residenti.
Vorrei ricordare inoltre altri tre importanti. Il primo è la copertura degli screening oncologici per il tumore della mammella, del colon e della cervice. Per il tumore della mammella abbiamo un’adesione allo screening del 40% e un accesso spontaneo del 20%. (dati dell’osservatorio nazionale screening), per il tumore del colon un’adesione allo screening (per maschi + femmine) del 26% e un accesso spontaneo del 5%, per il tumore della cervice un’adesione del 48% e un accesso spontaneo del 21%. Il risultato di questa scarsa adesione agli screening è che abbiamo una sopravvivenza a cinque anni più bassa del 5% per tumore della mammella e del 10% per il tumore del colon rispetto alla media nazionale. Infine vorrei evidenziare la mortalità evitabile sulla popolazione da zero a settantaquattro anni, espressa come giorni di vita persi pro capite nella popolazione di riferimento. In Sardegna abbiamo 1,52 giorni di vita persi pro capite per ogni residente oltre la media nazionale e tre giorni rispetto alle regioni più efficienti, in larga parte a causa di malattie non prevenibili ma trattabili. Gli indicatori ci dicono insomma che non abbiamo nessun settore della sanità che sia a livelli d’eccellenza e anzi solitamente non raggiungiamo il livello della media nazionale e spesso come nel caso del mancato rispetto dei LEA non sono assicurati i livelli essenziali che, come noto, sono obiettivo inderogabile dei direttori generali e degli organi politici che li indirizzano e controllano.
Le azioni intraprese dai sindaci e dagli organismi territoriali d’indirizzo per il miglioramento della sanità in Sardegna.
Di fronte a questa situazione sarebbe stata normale un’interlocuzione continua e vivace tra sindaci, direttori generali, struttura sanitaria regionale e lo stesso assessore. Avremmo dovuto assistere a richieste, da parte dei sindaci, costanti e perentorie per portare il livello delle prestazioni almeno a quello della media nazionale. Di fronte a inadempienze gravi ed evidenti come quelle dell’inadeguatezza degli screening tumorali, con conseguente aumento di mortalità, oppure dell’inconsistenza dell’Assistenza Domiciliare Integrata e delle rare dimissioni (assistite) dei pazienti anziani in RSA (< 0,1%), o delle lunghe liste d’attesa per le visite specialistiche, avrebbero dovuto prendere posizioni continue, precise, pubbliche. Di tutto ciò troviamo facile riscontro e lamento nelle discussioni della comunità ma rare tracce nei documenti che dovrebbero accompagnare la programmazione sanitaria territoriale o la definizione degli atti aziendali. Lo stato di salute della popolazione sembrerebbe pertanto di pertinenza “altrui”, Ministeriale o al massimo Regionale. Sindaci o presidenti di circoscrizioni o di conferenze sanitarie territoriali o di distretto sino ad ora non hanno osato spingersi oltre il presidio del bilancio aziendale o la richiesta di apertura di presidi sanitari. Non ricordiamo nessun direttore cui sia stata revocata con atto pubblico, dall’organismo politico territoriale, la fiducia, per non aver raggiunto, nel suo territorio un obiettivo di salute.
Il processo di responsabilizzazione sia dei rappresentanti politici locali sia dei cittadini avrebbe potuto giovarsi di strumenti previsti dalla legge regionale 7 novembre 2012, n. 21. Questa, all’art. 2 istituiva la rete epidemiologica della Sardegna, centrata sull’Osservatorio epidemiologico regionale, supportato dai Centri Epidemiologici Aziendali con funzione di raccordo del flusso dei dati prodotti dalle aziende. Le responsabilità politiche previste dalla norma in capo agli organismi territoriali in questione sono pertanto evidenti anche se non si può tacere la loro difficoltà a leggere e misurare indicatori e fenomeni sanitari che richiedono conoscenze specifiche. Conoscenze che molti specialisti che operano nei vari ambiti delle aziende sanitarie avrebbero potuto o dovuto rendere comprensibile a decisori e pazienti. Questo sino ad ora è mancato e quando presente è apparso viziato dai diversi interessi e dalle varie posizioni degli attori in campo, sia politici sia tecnici Nei primi esiste un’attenzione eccessiva al controllo dell’informazione, proibita agli operatori, e demandata totalmente agli uffici stampa che diffondono notizie di scarso valore sanitario. Negli ultimi spesso è mancata una visione “alta” del bene comune spesso sacrificato sull’altare del “probabile incarico”.
Nella discussione che si è sviluppata nella stampa locale, abbiamo annotato le dichiarazioni di due sindaci che ci sembrano emblematiche. Il primo chiedeva l’intervento del prefetto per risolvere disfunzioni dell’assistenza sanitaria ai pazienti affetti da covid19-sars2 che è un’attività di competenza dell’ente locale (La Nuova Sardegna 08/10/2020: il sindaco ha deciso di inviare una nota al prefetto di Nuoro al fine di far rilevare l’inefficienza del servizio sanitario competente per il territorio). Il secondo dichiarava che il sindaco non ha un’autorità di fatto (La Nuova Sardegna 01/05/2020: Infatti ben poco può fare il primo cittadino, nonostante si dica sbagliando che è la massima autorità sanitaria). Non abbiamo trovato tracce di pareri dei sindaci sugli atti aziendali o su programmi sanitari riguardanti l’ASSL e i distretti. La conferenza sanitaria territoriale si dovrebbe riunire almeno due volte l’anno, ma ci dicono che di solito fa una sola seduta per chiudere il bilancio (notizia non verificata e difficilmente verificabile). I verbali delle sedute per le regole della trasparenza dovrebbero essere consultabili, ma non si trovano nei siti dei comuni né in quello dell’ATS. Il governo è lontano, la regione un po’ meno, ma senza l’azione dei sindaci e delle loro popolazioni non penso sia possibile sollevare il livello dell’assistenza sanitaria in Sardegna per pareggiare almeno la media nazionale.
